人为差错导致去年太阳神航空公司B737坠机

[美国《航空周刊与航天技术》2006年10月16日刊报道]　　希腊事故调查人员已认定，是人为差错导致了太阳神航空公司波音737-300飞机座舱失压而坠毁。据希腊航空事故调查与航空安全委员会（AAIASB）上周公布的最终事故报告指出，2005年8月14日，该飞机从塞浦路斯的加纳卡（Larnaca）起飞，前往雅典，机上有6名机组人员和115名乘客。头天晚上，该机刚接受过维修检查，地勤人员将座舱增压置于"手动"模式。 

　　调查报告称，导致该起空难的直接原因包括：  

　　 ·在执行飞行前程序和 "起飞前"及"起飞后"检查单过程中，机组人员未意识到增压选择器处于手动模式。手动设置要求机组人员开启或关闭溢流阀来控制座舱压力。 

　　机组人员未能识别出座舱高度报警器喇叭、乘客氧气面罩展开指示器和主控台警报被激活的原因。 

　　调查报告指出，这架波音737的自动驾驶仪编程爬升高度是FL340（34000 英尺t相当于10363.2米）。当飞机穿越地中海上空10,000英尺（3048米） 高度时，座舱高度警报响起。机组人员可能将此报警解释为一种错误的起飞技术状态报告。在14,000英尺（4267.2米）处，氧气面罩自动展开。并由于缺少致冷空气，航空电子设备舱温度告警灯点亮。机组人员可能认为该问题与座舱增压无关，因此没有带上氧气面罩。他们与维修部门沟通，后者建议他们拉开位于机长背后的断路器并关闭报警器。 

　　 ·机组人员由于缺氧失去驾机能力，导致飞机由飞行管理计算机和自动驾驶仪驾驶。 

　　飞机继续沿航路飞行，飞机中的氧气耗尽。左发动机熄火，飞机开始下降。驾驶舱语音记录器显示当时发出了两次求救信息，据信是由机上服务员发出的。随后，右发动机熄火。前来护航的战斗机看到此飞机时，机组人员已不能响应空中交通管制的呼叫。战斗机没能与这架波音737飞机取得联系。由于该机耗尽燃料，再加上机上所有人员都失去能力，飞机继续下降，并坠毁在距希腊Grammatikos 1.3英里（2.0917千米）处。 

　　最终调查报告还确认了这次事故中的所谓的"潜在影响因素"。其中包括运营公司组织、质量管理和安全文化方面存在缺陷，以及相关管理当局未能充分实施安全监督。此外，飞机尚未充分应用机组资源管理原则，飞机制造商在针对此型飞机以前的增压事件采取的措施存在缺陷。该事故飞机曾在2004年12月20日出现过因飞机右侧后舱门密封漏气而失压的事件。自此次事故后，AAIASB已提出几项安全纠正措施建议。今年，FAA颁布了适航条令，要求修订737飞机飞行手册，以反映对设置座舱增压和机组人员响应座舱高度报警程序方面的改进。(张宝珍 责编洪山)